Diagnostyka i postępowanie w przypadku zapalenia nagłośni

Zapalenie nagłośni – przyczyny

Zapalenie nagłośni to choroba dróg oddechowych, objawiająca się ostrym zapaleniem krtani, a dokładnie jej części nagłośniowej. Ostra postać choroby wywoływana jest najczęściej przez bakterie Haemofilus influenzae typu b, rzadziej przez Streptococcus lub Staphylococcus. Haemophilus influenzaejest bakterią Gram-ujemną, względnie beztlenową, występującą powszechnie na błonach śluzowych górnych dróg oddechowych. To bakteria oportunistyczna, co oznacza, że bytuje na błonie śluzowej górnych dróg oddechowych człowieka, ale w normalnych warunkach nie powoduje rozwoju choroby. Jednak w niektórych przypadkach może dojść do osłabienia miejscowych mechanizmów odpornościowych nabłonka dróg oddechowych, co prowadzi do zakażenia tą bakterią.

Do choroby dróg oddechowych wywołanej przez Haemofilus influenzae może dojść w efekcie:

• wcześniejszego zakażenia wirusowego,
• wrodzonych lub nabytych zaburzeń odporności.

Większość chorób dróg oddechowych wywołanych przez bezotoczkowe bakterie Haemophilus influenzae to niegroźne infekcje, np. zapalenia bakteryjne ucha środkowego, zatok przynosowych, oskrzeli i płuc zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Natomiast zakażenie podtypem otoczkowym (Haemophilus influenzae typu b) należy do najniebezpieczniejszych chorób dróg oddechowych u dzieci. Na szczęście w 1977 roku udało się opracować szczepionkę przeciw Haemophilus influenzaetypu b (tzw. Hib), którą wprowadzono do powszechnego użycia w krajach uprzemysłowionych pod koniec lat 80. XX wieku.

Przeczytaj także: Ostre zapalenie gardła – objawy, przyczyny. leczenie

Ostre zapalenie nagłośni u dziecka

Zapalenie nagłośni u dziecka najczęściej występuje w wieku 2-7 lat. Zakażenia wywoływane przez Hib są szczególnie niebezpieczne dla dzieci poniżej 5. roku życia. Noworodki i małe dzieci są najbardziej narażone na rozwój obrzękowych zmian zapalnych w obrębie górnych dróg oddechowych z uwagi na ich odmienną budowę anatomiczną w porównaniu do osób dorosłych. Proces zapalny prowadzi do szybko nasilającej się duszności u dziecka. Choroba przebiega zazwyczaj bardzo ciężko, a ze względu na ryzyko wystąpienia nagłej niedrożności, zagraża nawet życiu. Silne symptomy choroby dróg oddechowych narastają niezwykle szybko.

Klasyczne objawy, które pojawiają się u dzieci:

• nasilająca się gorączka,
• ból gardła,
• zaburzenia połykania,
• ślinienie,
• przytłumiony głos,
• duszność wdechowa,
• świst krtaniowy (tzw. stridor),
• przyjęcie pozycji „trójnogu” (w pozycji siedzącej podpieranie się rękami i pochylanie do przodu z wysuniętą szyją).

W przebiegu ostrego zapalenia nagłośni rzadko występuje kaszel i chrypka, co odróżnia tę chorobę dróg oddechowych od popularniejszego podgłośniowego zapalenia krtani. Badanie laryngologiczne wykazuje znaczny obrzęk okolicy wejścia do krtani, który wymaga natychmiastowego udrożnienia dróg oddechowych z zastosowaniem intubacji. W przypadku ostrego zapalenia nagłośni młody pacjent najczęściej wymaga pilnej hospitalizacji, dożylnego podawania antybiotyków, leków przeciwzapalnych, przeciwobrzękowych i przeciwgorączkowych oraz nawilżania. W antybiotykoterapii tej choroby dróg oddechowych jako lek pierwszego rzutu stosuje się cefalosporyny.

Przeczytaj również: Angina paciorkowcowa – objawy, leczenie, jak ją rozpoznać?

Zapalenie nagłośni – objawy u osoby dorosłej

Dzięki szczepieniom zmieniła się nieco epidemiologia zapalenia nagłośni, zwłaszcza w przypadku dorosłych. U zaszczepionych w dzieciństwie osób zakażenie Hib może mieć związek ze zmniejszonym stężeniem przeciwciał odpornościowych. Coraz częściej ta choroba dróg oddechowych wywoływana jest przez paciorkowce (Streptococcus lub Staphylococcus), a także infekcje wirusowe, na które nie ma szczepionek. Zapalenie nagłośni może być również wywołane podrażnieniem przełyku przez kęs pokarmowy o ostrych brzegach, co umożliwia wnikanie bakterii do błony śluzowej. Występowanie zapalenia nagłośni stwierdza się też u osób chorych na nowotwory – u osób tych zakażenie powodują Streptococcus pneumonice lub Candida albicans. W związku z tym lekarze muszą wykazywać wzmożoną czujność i brać pod uwagę różne czynniki etiologiczne tej groźnej choroby dróg oddechowych.

Do typowych objawów notowanych u dorosłych pacjentów należą:

• ból gardła,
• ból podczas przełykania,
• ślinotok,
• świst krtaniowy,
• upośledzone czynności oddechowe,
• uczucie obecności ciała obcego w krtani,
• ból szyi,
• stłumiony głos (tzw. „barani głos”).

W większości przypadków po przeprowadzeniu badania krtani u chorujących dorosłych można stwierdzić stan zapalny wzdłuż nagłośni, a w ciężkich przypadkach zapalna choroba dróg oddechowych obejmuje również fałdy głosowe. W większości przypadków badanie początkowego odcinka – jamy ustnej i gardła – nie wykazuje żadnych nieprawidłowości. Dlatego ostre zapalenie nagłośni u dorosłych pacjentów należy podejrzewać, gdy mają nasilający się ból gardła, który nie daje objawów obserwowanych w obrębie jamy ustno-gardłowej. Charakterystyczna jest też temperatura ciała przekraczająca 37,5ºC.

Co zrobić w przypadku wystąpienia objawów?

W każdym przypadku, gdy obserwujemy u siebie lub naszego dziecka oznaki zapalenia nagłośni, należy jak najszybciej wezwać pogotowie. Pacjent z objawami tej choroby dróg oddechowych wymaga natychmiastowej hospitalizacji. Narastająca duszność stanowi zagrożenie dla życia!

Zapalenie nagłośni – diagnostyka

Doświadczeni lekarze potrafią zdiagnozować tę chorobę dróg oddechowych po odgłosach wydawanych przez pacjenta podczas oddychania. Różnice w natężeniu, wysokości i częstotliwości świstu oddechowego są tak charakterystyczne, że lekarz jest w stanie stwierdzić, w którym miejscu w krtani występują problemy z drożnością. Dobry diagnosta nie jest w stanie pomylić charakterystycznego dla zapalenia nagłośni „baraniego głosu” (o niskich, burczących tonach) ze „szczekającym kaszlem” występującym w innych chorobach dróg oddechowych.

U każdego, u kogo podejrzewa się zapalenie nagłośni, wykonuje się badanie endoskopowe, dzięki któremu można stwierdzić zwężenie światła przedsionka krtani oraz obrzęk błony śluzowej nagłośni i fałdów nalewkowo-nagłośniowych. U dzieci badanie jest wykonywane bardzo delikatnie, aby nie spowodować całkowitego zablokowania przedsionka krtani. Oczywiście diagnostyka zapalenia nagłośni zarówno u dzieci, jak i dorosłych nie może obyć się bez wykonania posiewu krwi, wymazu z gardła oraz materiału pobranego z nagłośni, aby mieć pewność, co do przyczyny zakażenia. Badaniem stosowanym w diagnozowaniu zapalenia nagłośni u dorosłych jest badanie radiologiczne krtani. Dobrze widać w nim obrzęk nagłośni (tzw. objaw kciuka). Jednak ten symptom występuje tylko u około połowy pacjentów, dlatego badanie uważane jest za mało przydatne jako jedyne w rozpoznawaniu ostrych przypadków tej choroby dróg oddechowych. Prześwietlenie krtani zawsze powinno iść więc w parze z badaniami mikrobiologicznymi i diagnostyką krwi. W badaniach krwi najczęściej występuje podwyższone OB i stężenie białka C-reaktywnego oraz zwiększona liczba białych krwinek (leukocytoza).

Zapalenie nagłośni – leczenie

Do metod leczenia stosowanych w zapaleniu nagłośni należą:

• leczenie przeciwbakteryjne (antybiotykami dożylnymi),
• udrożnienie dróg oddechowych.

W leczeniu osób, u których duszność jest mało nasilona w przebiegu zapalenia nagłośni, antybiotyki dożylne zazwyczaj wystarczają. Wyraźna, narastająca niewydolność oddechowa wymaga jednak pilnego udrożnienia dróg oddechowych metodą intubacji dotchawiczej (wprowadzenie rurki zabezpieczającej drogi oddechowe przez nos lub usta), rzadziej tracheotomii czy konikotomii (wprowadzenie rurki bezpośrednio do tchawicy przez nacięcie w szyi). Zabieg tracheotomii jest traktowany jako ostateczność i stosowany tylko w najcięższych przypadkach.

Opieka nad chorymi na zapalenie nagłośni wymaga doświadczonego zespołu lekarskiego, w którym znajdzie się anestezjolog i laryngolog. Pacjent powinien być pod stałą obserwacją ze względu na trudną intubację i możliwą potrzebę wykonania tracheotomii w trybie natychmiastowym.

Szczepienia przeciwko Hemophilus influenzae, czyli profilaktyka ostrego zapalenia nagłośni

Obecnie zachorowalność na zapalenie nagłośni wywoływane przez bakterie Hemophilus influenzaetypu b została ograniczona do minimum, dzięki ogólnej dostępności szczepionek. W Polsce, podobnie jak w innych krajach w wyniku wprowadzenia szczepień przeciwko Hib doprowadzono do niemalże całkowitego wyeliminowania problemu ostrego zapalenia nagłośni u dzieci. Szczepienie to chroni również przed zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, wywoływanym przez tę bakterię, a także przed innymi chorobami spowodowanymi inwazyjnym zakażeniem, m.in. sepsą, zapaleniem płuc, zapaleniem stawów i kości. Pomimo wysokiej skuteczności szczepionek, istnieje możliwość zachorowania dziecka na tę niezwykle niebezpieczną chorobę dróg oddechowych. Zagrożone są dzieci z obniżonym poziomem przeciwciał typu IgG, neutropenią, wcześniactwem i zespołem Downa, u których nie doszło do wytworzenia trwałej odporności. Szczepienie nie daje 100% pewności również dlatego, że choroba dróg oddechowych może być wywoływana także przez inne bakterie (głównie Streptococcus pyogenes), rzadziej wirusa, zwłaszcza u osób dorosłych.

Sprawdź także: Grzybica gardła – przyczyny, objawy, leczenie kandydozy

• Zieliński R., Zakrzewska A.: Ostre infekcje górnych dróg oddechowych u dzieci – podział morfologiczny, diagnostyka i terapia. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 5: 366–371.
• Ślączka K., Zawadzka-Głos L.: Zapalenie nagłośni w erze szczepień przeciw Haemophilus influenzae typu b. Nowa Pediatria 2016, nr 3: 87-91. http://www.czytelniamedyczna.pl/5586,zapalenie-naglosni-w-erze-szczepien-przeciw-haemophilus-influenzae-typu-b.html
• Glynn F., Fenton J. E., Diagnostyka i postępowanie w zapaleniu nagłośni. Medycyna po dyplomie 2009, 02 [dostęp online 1.07.2019] https://podyplomie.pl/medycyna/26187,diagnostyka-i-postepowanie-w-zapaleniu-naglosni