Przerost migdałków – przyczyny, objawy i leczenie

Migdałki podniebienne i gardłowy – co musisz o nich wiedzieć?

Biorąc pod uwagę umiejscowienie migdałków, trzeba podkreślić, że należą do tzw. pierścienia Waldeyera, czyli skupiska tkanki chłonnej, zlokalizowanego na skrzyżowaniu dróg oddechowych i pokarmowych. Ciągły kontakt migdałków ze środowiskiem zewnętrznym sprzyja tworzeniu się komórek pamięci immunologicznej – uczestniczą w uruchamianiu zarówno lokalnych, jak i obwodowych mechanizmów obronnych. Ich zadanie polega na identyfikacji antygenów, wysyłaniu informacji do mózgu oraz neutralizacji i niszczeniu czynników patogennych.

Najszybciej (pod wpływem stałej stymulacji antygenowej) migdałki rosną pomiędzy 3. a 7. rokiem życia, po czym ulegają stopniowej inwolucji (czyli zanikowi lub powrotowi do wcześniejszych rozmiarów); ok. 20. roku życia zostają jedynie migdałki szczątkowe. Nic więc dziwnego, że to głównie we wcześniejszym okresie życia – w wieku dziecięcym – stosunkowo często dochodzi do patologicznego przerostu migdałków, wywołującego liczne powikłania.

Przerost migdałków u dzieci – przyczyny

Badacze nie do końca poznali przyczyny przerostu migdałków, ale uważa się, że proces może mieć podłoże wieloczynnikowe. Przypuszcza się, że w etiologii dużą rolę odgrywają reakcje immunologiczne. Zwraca się uwagę na nawracające ostre stany zapalne, charakterystyczne dla chorób zakaźnych wieku dziecięcego. Zakażenia górnych dróg oddechowych przebiegają z odczynowym powiększeniem tkanki limfatycznej – jeśli tego typu stymulacja jest przewlekła, może ewoluować nawet w stan trwały.

Co jednak istotne, na patologiczny przerost migdałków mogą wpływać nie tylko infekcje wirusowe i bakteryjne (np. Haemophilus influenzae), lecz także zmiana składu flory fizjologicznej nosogardła.Podkreśla się również znaczenie czynników genetycznych (często obserwuje się skłonność rodzinną do przerostu migdałków), środowiskowych oraz hormonalnych, w szczególności hormonów przedniego płata przysadki i kory nadnerczy, których wyższe stężenia towarzyszą odczynom zapalnym. Jako istotny czynnik zwiększający ryzyko przerostu migdałków wskazuje się też dietę wysokowęglowodanową.

Przerost migdałka gardłowego

Migdałek gardłowy (trzeci) to skupisko tkanki limfoidalnej, ulokowanej na stropie części nosowej gardła. Zwykle przyjmuje kształt czworoboku z zaokrąglonymi kątami. U pewnej grupy dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym następuje jego patologiczny przerost, który komplikuje pasaż powietrza przez nos.

Przerost migdałka gardłowego manifestuje się zespołem obturacyjnych bezdechów sennych (ang. OSAS, obstructive sleep apnea syndrome). Dziecko otwiera usta w czasie snu i czuwania – wyłączenie fizjologicznej funkcji nosa skutkuje najczęściej nawracającymi infekcjami górnych dróg oddechowych. Patologiczny przerost może przebiegać z zaburzeniem drożności nosa, chrapaniem i mową nosową (nosowaniem tylnym zamkniętym). Może dojść także do niedrożności trąbki słuchowej, która prowadzi do ostrych zapaleń ucha środkowego. Co ważne, powikłaniom usznym towarzyszy niedosłuch. Objawami charakterystycznymi dla przerostu migdałka gardłowego są też zmiany ukształtowania twarzoczaszki (tzw. twarz adenoidalna).

Przerost migdałków podniebiennych u dzieci

Migdałki podniebienne to parzyste struktury elipsoidalne, ulokowane między łukami podniebienno-językowymi i podniebienno-gardłowymi. Ich przerost upośledza drożność części środkowej gardła i wywołuje wspomniany już zespół obturacyjnych bezdechów sennych. W konsekwencji występują:

• zaburzenia rytmu oddechu podczas snu;
• chrapanie;
• niespokojny sen – częste zmiany pozycji;
• mogą pojawiać się poranne bóle głowy, niewyraźne mówienie, pocenie i moczenie nocne, niedobory masy ciała i wzrostu;
• przewlekłe niedotlenienie skutkuje problemami z koncentracją, pogorszeniem pamięci i zdolności poznawczych, a także nadmierną sennością;
• mogą pojawić się również zaburzenia zachowania u dzieci, objawiające się niepokojem i nadpobudliwością ruchową, a nawet skłonnością do agresji.

Co istotne, przerost migdałków podniebiennych może być jedno- lub obustronny i przybierać zróżnicowane nasilenie. Stąd też wskazane jest uważne obserwowanie objawów, bo intensywne i przedłużające się problemy z oddychaniem mogą prowadzić do poważnych zaburzeń w rozwoju dziecka, powtarzających się infekcji górnych dróg oddechowych czy ucha środkowego.

Jeśli zaś skupimy się na jednostronnym przeroście migdałka podniebiennego, warto zaznaczyć, że może stanowić istotny sygnał świadczący o podwyższonym ryzyku rozwoju nowotworu.Przerost migdałka u dorosłych może wskazywać w tym miejscu na raka płaskonabłonkowego (to najczęstszy guz migdałka o złośliwym charakterze), zaś u dzieci na nowotwory układu chłonnego. W tym przypadku wskazana jest przede wszystkim biopsja cienkoigłowa, dopiero w ostateczności wycięcie całego zmienionego migdałka do testów histopatologicznych. Należy jednak podejść do problemu ze spokojem, bo jednostronne powiększenie w tym obszarze może wskazywać też na mniej poważne stany (aczkolwiek również wymagające leczenia), jak infekcja gruźlicza czy nieprawidłowości naczyniowe.

Metody leczenia przerostu migdałków

W przypadku niedużego przerostu migdałka gardłowego, któremu towarzyszą objawy o umiarkowanym natężeniu, podejmuje się próbę leczenia zachowawczego. Farmakoterapia zwykle polega na podawaniu glikokortykosteroidów donosowych, stosuje się też leczenie immunostymulacyjne.

Adenoidektomię – usunięcie migdałka gardłowego – rozważa się w przypadku, gdy dochodzi do istotnego upośledzenia drożności nosogardła, wiążącego się z trudnościami w oddychaniu przez nos lub wywołującego zespół bezdechów sennych. Wskazaniem do zabiegu bywa przerost średni, w którym występuje twarz adenoidalna lub który ogranicza drożność trąbek słuchowych bądź ujścia zatok przynosowych.

Konieczna może być też tonsillektomia, czyli zabieg usunięcia migdałków podniebiennych, do którego jednym z głównych wskazań jest właśnie ich przerost – co jednak ważne, musi skutkować objawami zespołu obturacyjnych bezdechów w czasie snu oraz/lub w czasie czuwania. Wskazaniem do tonsillektomii mogą być także:

• zaburzenia mowy,
• trudności w przełykaniu,
• przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych (trwające dłużej niż 3-6 miesięcy),
• nawracające stany zapalne o etiologii paciorkowcowej oraz ich powikłania (jednym z częstszych powikłań anginy ropnej jest ropień okołomigdałkowy)

Zabieg usunięcia migdałków można przeprowadzić kilkoma metodami, np. wykonać klasyczną operację chirurgiczną lub zastosować laser (druga z wymienionych tu opcji wiąże się z krótszym oraz łagodniejszym okresem rekonwalescencji). Po zabiegu usunięcia migdałków pacjent powinien stosować lekką, chłodną i półpłynną dietę. Zaleca się też farmakoterapię, w tym leki przeciwbólowe do stosowania miejscowego (np. z benzydaminą). Należy jednak pamiętać, że zarówno dobór metody zabiegu usunięcia przerośniętych migdałków, jak i dalsze postępowanie, ustalane są indywidualnie.

• Mrówka-Kata, K., Namysłowski, G., Mazur-Zielińska, H., Katarzyna Banert, K., Lisowska, G., Wskazania do usunięcia migdałków podniebiennych, Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 124–128 [dostęp: 15.02.2020]
• Zagor, M., Czarnecka, P., Janoska-Jaździk, M., Operacja migdałków i gardła, “mp.pl”, 22.02.2018 [dostęp: 15.02.2020]